不,我倒是覺得,原本的值班和控管制度,發生這樣的事件,只是遲早的問題.
這樣的制度太理想化了.
理想到沒有人覺得會發生問題,

但是,人就是人,不是完美的機器,良好的制度,應該避免人可能犯錯的機會.

所以弟才會說,是制度的問題.