制度訂的好，就可以防止因人為疏失造成無法彌補的危害，
好比若是只要一有人疏失就摔飛機，誰還敢搭？所以飛航的制度異常嚴格。

發生這個錯，是人為疏失；但讓這個錯發生，是制度問題。
改善後者才是重點，嚴懲疏失者，只是讓肇事者負起應負的責任而已，
但並不能保證下次不會再發生疏失，因為人總會犯錯，尤其是在壓力、忙碌及疲憊的狀態下。


所以我個人認為，沒有制訂統一規範，放任各醫院各行其是的衛生署才是真正要檢討改進的~